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作品編號 (由承辦單位填寫) |
【附件 1】報名表(每件作品一份)
2019識毒拒毒繪本創作徵選報名表
※每項欄位皆請填寫
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作品資料 |
作品名稱 |
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參賽組別 |
□國小組 □國中組 □高中組 |
創作小組人數 |
學生（ ）人＋指導教師（ ）人 |
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就讀學校 |
縣(市)學校名稱： |
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創作者 資料 (學生) |
創作者(1) |
姓名 |
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就讀年級 |
年級 |
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電話 |
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創作分工 ◎可複選 |
□識毒意涵＆內容正確性： □繪圖 □其他 |
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創作者(2) |
姓名 |
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就讀年級 |
年級 |
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電話 |
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創作分工 ◎可複選 |
□識毒意涵＆內容正確性 □繪圖 □其他 |
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創作者(3) |
姓名 |
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就讀年級 |
年級 |
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電話 |
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創作分工 ◎可複選 |
□識毒意涵＆內容正確性： □繪圖 □其他 |
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創作者(4) |
姓名 |
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就讀年級 |
年級 |
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電話 |
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創作分工 ◎可複選 |
□識毒意涵＆內容正確性： □繪圖 □其他 |
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指導教師(1) |
姓名 |
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聯絡電話 |
學校電話： 行動電話: |
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指導教師(2) |
姓名 |
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聯絡電話 |
學校電話： 行動電話: |
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作品介紹(創作理念、簡介等) (200-500字) |
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各縣(市)初選承辦單位審核(由參賽縣市填寫) |
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□ 縣(市)教育局(處)
□ 公私立高中職校
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業務 單位 |
承辦人
業務主管
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< >紙本寄送：本報名表為每件作品一份，填寫後連同『作品內文』(【附件 2】)、『著作使用權授權同意書』（【附件 3】）正本、『繪本原稿』及『繪本彩色複印版』共 5 件，於【高中職組－108年4 月 26 日(星期五)前、國中小組－108 年 5 月 31 日(星期五)前（以郵戳為憑，親送亦同）寄至「51042 彰化縣員林市育英路 103 號--國立員林崇實高級工業職業學校 學生事務處收」，郵寄信封正面應註明『2019 識毒拒毒繪本創作徵選』。2.若作品之創作者不只一位，請所有創作者各填寫一份『著作使用權授權同意書』（【附件 3】），並在上列報名表（【附件 1】）「創作分工」欄位勾選分工項目（可複選）。
